Por DAN DIAMOND                –                Fuente: POLITICO.COM

Cómo los hospitales se hicieron más ricos de Obamacare

Después de evitar los desafíos a su estado de exención de impuestos, los hospitales más grandes impulsaron los ingresos, mientras que el cuidado caritativo de corte.

John Boyd, cuya familia ha vivido en el vecindario desde 1923, pasa por delante de una casa abandonada a sólo una cuadra de la Cleveland Clinic de Ohio. (M. Scott Mahaskey / Político)

Una década después de que los principales hospitales del país utilizaron toda su influencia en la publicidad y el cabildeo para mantener su estado exento de impuestos, señalando sus vastas recompensas a sus comunidades, vieron que sus ingresos se disparaban al recortar los mismos beneficios que estaban promoviendo, de acuerdo con Un análisis POLITICO.

El comportamiento de los hospitales en los años desde que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio les proporcionó más de 20 millones de clientes más pagando ofrece una ventana en el debate sobre los ganadores y perdedores alrededor de los esfuerzos de este año para reemplazar a la ACA. También pone un mayor énfasis en el papel desempeñado por los hospitales de enseñanza de la nación – las instituciones internacionales establecidas que han crecido y florecido bajo la ACA, mientras que a veces descuidan los vecindarios necesitados que los rodean.

Y revela, por primera vez, la extensión de los esfuerzos de los hospitales detrás de las escenas para mantener las exenciones fiscales que les proporcionan miles de millones de dólares en ingresos adicionales, mientras que le cuesta a sus comunidades cientos de millones de dólares en impuestos locales.

Un ejemplo de los esfuerzos de los hospitales para mantenerse libre de impuestos: el comercial de televisión de minutelong que creció en estaciones en el oeste de Pensilvania en 2009 por el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, el hospital emblemático del área y uno de los hospitales de enseñanza más grandes de la país.

“La UPMC se enorgullece de ser parte del pasado, presente y, lo que es más importante, de su ciudad, de su futuro”, dice la narradora, mientras la cámara gira alrededor de Pittsburgh escenas de sacerdotes, trabajadores de tiendas de comestibles, incluso bailarines de ballet antes de descansar. El extenso campus médico – uno de los cinco más grandes del mundo.

En ese momento, el Congreso estaba considerando no sólo eliminar la exención de impuestos para los hospitales de enseñanza, una causa del senador Chuck Grassley (R-Iowa), sino también si añadir requisitos obligando a los hospitales a hacer más por los bajos ingresos, Comunidades urbanas en las que se encuentran tantos de los mejores hospitales. Y los líderes locales en muchos estados estaban tratando de recuperar miles de millones de dólares en ingresos fiscales perdidos – una batalla que pronto se rompería entre UPMC y el alcalde de Pittsburgh, también.

Pero los hospitales, ayudados por su iniciativa de buenos vecinos, prevalecieron. La ACA no hizo nada más para obligar a los hospitales a compartir sus ingresos con sus vecinos o contribuyentes en general.

El resultado, según la investigación de POLITICO, es que los siete mejores hospitales del país, clasificados por el US News & World Report, recaudaron más de 33.900 millones de dólares en ingresos operativos totales en 2015, el último año para el cual había datos disponibles, Antes de que la ACA tomara pleno efecto, de acuerdo con sus propios estados financieros e informes estatales. Pero su gasto en atención caritativa directa – el tratamiento gratuito para pacientes de bajos ingresos – disminuyó de $ 414 millones en 2013 a $ 272 millones en 2015.

Para decirlo de otra manera: Los siete ingresos combinados de los siete hospitales aumentaron en 4.500 millones de dólares al año después de que comenzaron las expansiones de la cobertura de la ACA, un salto del 15 por ciento en dos años. Mientras tanto, su atención caritativa – ya menos del 2 por ciento de los ingresos – cayó en casi 150 millones de dólares al año, una caída del 35 por ciento en el mismo período.

Ingreso ascendente, cuidado caritativo hacia abajo

Mientras que los ingresos operativos aumentaron bajo Obamacare para hospitales sin fines de lucro como la Clínica Cleveland y el Centro Médico de la UCLA, la cantidad de atención de salud caritativa que proporcionaron cayó. Por ejemplo, mientras que UCLA vio los ingresos operativos crecer más de $ 300 millones entre 2013 y 2015, el cuidado de la caridad cayó de casi $ 20 millones a cerca de $ 5 millones. FUENTE: Datos extraídos de los estados financieros de los hospitales. El crecimiento de los ingresos refleja una mezcla de expansión de la cobertura ACA, adquisiciones y otras inversiones estratégicas.

Los hospitales justifican los miles de millones de dólares que reciben en las exenciones fiscales federales y estatales a través de una regulación federal de casi 50 años de antigüedad que simplemente les pide que demuestren que están sirviendo a la comunidad. Y mientras que los hospitales reconocen que su gasto de atención caritativa ha caído – señalando el hecho de que un número récord de estadounidenses están ahora asegurados bajo el ACA – algunos líderes dicen que la tendencia podría revertir Si la ACA es derogada.

Los hospitales también defienden su estado exento de impuestos señalando su gasto total en beneficios comunitarios, un número de roll-up que puede incluir exámenes gratuitos e inversiones locales, pero también contribuciones menos directas, como la educación del personal o las métricas internas de los hospitales para cuando dicen que hay Una brecha entre lo que cobran por los servicios y lo que Medicare o Medicaid les paga.

Pero en muchos casos, el gasto de los beneficios de la comunidad de los hospitales superiores se ha mantenido estable o ha disminuido desde que la ACA también entró en vigor. Por ejemplo, Massachusetts General Hospital en Boston, que se ha clasificado como el mejor hospital del mundo, gastó 53,8 millones de dólares en beneficios comunitarios en 2015, frente a los 62,1 millones de dólares en 2013, a pesar de que sus ingresos anuales totales aumentaron más de 200 millones de dólares .

Los defensores dicen que los hospitales sin fines de lucro están fallando en sus responsabilidades con sus comunidades, que están acosados ​​por las crecientes tasas de adicción a los opioides, diabetes, asma y otras condiciones serias pero tratables.

“¿Están haciendo lo suficiente? Puedo darle una respuesta de una palabra: No “, dijo Charles Idelson de National Nurses United, un sindicato que luchó con los hospitales por sus contribuciones comunitarias. “Tantas de estas cadenas hospitalarias, su clara prioridad son sus objetivos presupuestarios o su margen de beneficio”.

Un margen de beneficio récord

Obamacare puede haber sido una bendición mixta para aquellos que buscan cobertura a través de los intercambios estatales, algunos de los cuales han visto aumentos de dos dígitos anuales de primas, pero ha sido una bendición clara para los hospitales de la nación.

Múltiples estudios han vinculado la expansión de la cobertura de la ACA con el mejor desempeño financiero, con un análisis que indica que los márgenes de beneficios de los hospitales aumentaron en un 25 por ciento en los estados que expandieron Medicaid en 2014. En general, la industria tenía un margen de beneficio de 8,3 por ciento ese año. Las cifras más recientes publicadas por la American Hospital Association. Ese es el más alto desempeño registrado – más del triple del margen de beneficio del 2,6 por ciento de la industria en 2008, en medio de la recesión y antes de que el gobierno de Obama comenzara a impulsar sus reformas de salud – y sólo es invitado escrutinio de defensores e investigadores que dicen que es un signo de la Sistema está roto.

Gerard Anderson, economista de la salud en la Universidad Johns Hopkins, co-escribió un estudio en 2016 que halló que 7 de los 10 hospitales más rentables en los Estados Unidos son técnicamente hospitales sin fines de lucro. “El sistema tributario puede no estar funcionando adecuadamente si los hospitales sin fines de lucro están haciendo un montón de beneficios y no necesariamente ponerlo de nuevo en la comunidad”, dijo Anderson en ese momento.

Hospitales disputan que Obamacare ha sido el motor de su éxito reciente. “No atribuiríamos nuestro sólido desempeño financiero a ACA”, dijo un portavoz de la Clínica Mayo, el mejor clasificado en el ranking de noticias de Estados Unidos, que logró $ 1.000 millones en ingresos operativos combinados en 2015 y 2016. “Es un resultado de Una disciplina fiscal, se centran en la creación de eficiencias, generosas donaciones filantrópicas, así como fondos de investigación de los NIH y los ingresos creados a través de nuestros esfuerzos de comercialización “.

Y agregan que mirar los beneficios no cuenta la historia completa, especialmente porque están canalizando esos dólares de vuelta en forma de empleos y otros beneficios cívicos. Por ejemplo, los hospitales son el principal empleador en muchas ciudades importantes y en la mayoría de los distritos del Congreso.

Johns Hopkins Health System, por ejemplo, dijo que era responsable de más de 22.000 empleos en la ciudad de Baltimore y casi 1.800 millones de dólares en el impacto económico total.

Johns Hopkins Hospital en el centro de Baltimore. (Imágenes falsas)

Pero los aumentos de empleo no necesariamente ayudan a sus vecinos cercanos – o mejorar su salud. Anderson, por ejemplo, se mostró escéptico de que los grandes ingresos hospitalarios se traducen en mejoras en la comunidad. En cambio, a menudo llevan a renovaciones multimillonarias, más compensación de ejecutivos y otros artículos de gastos importantes que no benefician a los residentes cercanos.

“Muchas de las comunidades donde se encuentran estos hospitales están teniendo dificultades financieras”, dijo . “Los hospitales, que están ganando dinero, no están contribuyendo a las reservas financieras de esa comunidad. Obviamente están empleando a personas, pero están ganando sustanciales beneficios y no pagan ninguno de esos beneficios a las comunidades “.

Beneficios comunitarios

Los hospitales están obligados a proporcionar los beneficios de la comunidad con el fin de mantener las exenciones fiscales que, colectivamente, valen miles de millones de dólares. Pero los beneficios que citan combinan una gama de servicios que no siempre benefician directamente a sus comunidades, y el cuidado gratuito tiende a ser un porcentaje pequeño y cada vez menor.

Los defensores dicen que los hospitales sin fines de lucro están fallando en sus responsabilidades con sus comunidades, que están acosados ​​por las crecientes tasas de adicción a los opioides, diabetes, asma y otras condiciones serias pero tratables.

“¿Están haciendo lo suficiente? Puedo darle una respuesta de una palabra: No “, dijo Charles Idelson de National Nurses United, un sindicato que luchó con los hospitales por sus contribuciones comunitarias. “Tantas de estas cadenas hospitalarias, su clara prioridad son sus objetivos presupuestarios o su margen de beneficio”.

Un margen de beneficio récord

Obamacare puede haber sido una bendición mixta para aquellos que buscan cobertura a través de los intercambios estatales, algunos de los cuales han visto aumentos de dos dígitos anuales de primas, pero ha sido una bendición clara para los hospitales de la nación.

Múltiples estudios han vinculado la expansión de la cobertura de la ACA con el mejor desempeño financiero, con un análisis que indica que los márgenes de beneficios de los hospitales aumentaron en un 25 por ciento en los estados que expandieron Medicaid en 2014. En general, la industria tenía un margen de beneficio de 8,3 por ciento ese año. Las cifras más recientes publicadas por la American Hospital Association. Ese es el más alto desempeño registrado – más del triple del margen de beneficio del 2,6 por ciento de la industria en 2008, en medio de la recesión y antes de que el gobierno de Obama comenzara a impulsar sus reformas de salud – y sólo es invitado escrutinio de defensores e investigadores que dicen que es un signo de la Sistema está roto.

Gerard Anderson, economista de la salud en la Universidad Johns Hopkins, co-escribió un estudio en 2016 que halló que 7 de los 10 hospitales más rentables en los Estados Unidos son técnicamente hospitales sin fines de lucro. “El sistema tributario puede no estar funcionando adecuadamente si los hospitales sin fines de lucro están haciendo un montón de beneficios y no necesariamente ponerlo de nuevo en la comunidad”, dijo Anderson en ese momento.

Hospitales disputan que Obamacare ha sido el motor de su éxito reciente. “No atribuiríamos nuestro sólido desempeño financiero a ACA”, dijo un portavoz de la Clínica Mayo, el mejor clasificado en el ranking de noticias de Estados Unidos, que logró $ 1.000 millones en ingresos operativos combinados en 2015 y 2016. “Es un resultado de Una disciplina fiscal, se centran en la creación de eficiencias, generosas donaciones filantrópicas, así como fondos de investigación de los NIH y los ingresos creados a través de nuestros esfuerzos de comercialización “.

Y agregan que mirar los beneficios no cuenta la historia completa, especialmente porque están canalizando esos dólares de vuelta en forma de empleos y otros beneficios cívicos. Por ejemplo, los hospitales son el principal empleador en muchas ciudades importantes y en la mayoría de los distritos del Congreso.

Johns Hopkins Health System, por ejemplo, dijo que era responsable de más de 22.000 empleos en la ciudad de Baltimore y casi 1.800 millones de dólares en el impacto económico total.

Pero los aumentos de empleo no necesariamente ayudan a sus vecinos cercanos – o mejorar su salud. Anderson, por ejemplo, se mostró escéptico de que los grandes ingresos hospitalarios se traducen en mejoras en la comunidad. En cambio, a menudo llevan a renovaciones multimillonarias, más compensación de ejecutivos y otros artículos de gastos importantes que no benefician a los residentes cercanos.

“Muchas de las comunidades donde se encuentran estos hospitales están teniendo dificultades financieras”, dijo . “Los hospitales, que están ganando dinero, no están contribuyendo a las reservas financieras de esa comunidad. Obviamente están empleando a personas, pero están ganando sustanciales beneficios y no pagan ninguno de esos beneficios a las comunidades “.

Beneficios comunitarios

Los hospitales están obligados a proporcionar los beneficios de la comunidad con el fin de mantener las exenciones fiscales que, colectivamente, valen miles de millones de dólares. Pero los beneficios que citan combinan una gama de servicios que no siempre benefician directamente a sus comunidades, y el cuidado gratuito tiende a ser un porcentaje pequeño y cada vez menor.

Por ejemplo, en 2013, la mayoría del beneficio comunitario de la un extraño contraste

Ha creado un extraño contraste. Muchas ciudades de Estados Unidos cuentan con hospitales que están entre los mejores del mundo, pero las comunidades alrededor de esos hospitales también podrían ser el Tercer Mundo.

Camine cinco minutos del campus de Hopkins en el centro de Baltimore y llegará al barrio Madison-East End de la ciudad, donde la pobreza es visible: aceras agrietadas, escaparates vacíos y más de tres veces más lotes vacíos por casa que en el Resto de la ciudad – pero también matando a los residentes en silencio. La tasa de mortalidad en el vecindario es 30 por ciento mayor que el resto de la ciudad y la mortalidad por cáncer, accidente cerebrovascular y enfermedades del corazón es más del doble.

Una cifra sorprendente: La tasa de esperanza de vida en Madison-East End es menor de 69 años. Eso es más bajo que la esperanza de vida en países empobrecidos como Bangladesh, Turkmenistán y Corea del Norte. También está sutilmente en desacuerdo con el mensaje de Hopkins vende a los pacientes ricos que tribunales de todo el mundo, alentándolos a llegar a un hospital que es similar a una meca de la salud, incluso si se encuentra realmente en una zona de degradado.

“Las comunidades pobres alrededor de los hospitales tienden a carecer de conveniencias simples, como tiendas de abarrotes abastecidas con comida sana y barata o incluso lugares para jugar o hacer ejercicio fuera de forma segura”, dice Elizabeth Bradley, presidenta de Vassar College y coautora de The American Health Care Paradox , “Que ofrece resmas de investigación sobre cómo la vida en tales vecindades conduce a peor salud e inestabilidad social. “La paradoja es que nos centramos e invertimos en áreas como la atención hospitalaria cuando los determinantes sociales importan mucho más”, dice.

 

Y para muchos residentes, un ciclo vicioso comienza cuando son jóvenes, como Bradley y otros han hecho una crónica; Muchos de estos barrios tienen altos índices de delincuencia, y la exposición a la violencia aumenta el comportamiento violento entre los niños. También es difícil para ellos escapar de sus circunstancias: Un estudio de 23 años de estudiantes de Baltimore encontró que, a medida que crecieron, los niños nacidos en familias de bajos ingresos en general se mantuvieron en el mismo nivel socioeconómico que sus padres.

Los mejores hospitales del país invierten en estas comunidades; Hopkins, por ejemplo, ofrece programas internos de capacitación y educación sanitaria gratuita entre sus inversiones comunitarias . Se alienta a los hospitales sin fines de lucro a publicar estas iniciativas, por lo que sus exenciones fiscales no se pierden.

“Es esencial que los hospitales denuncien voluntariamente, públicamente y proactivamente a sus comunidades sobre el valor total de los beneficios que proporcionan”, la Asociación Americana de Hospitales instruyó a sus miembros en 2006, luego de que una serie de reguladores y el Congreso comenzaron a revisar el estado exento de impuestos de los hospitales . La ACA codificó aún más los requisitos que los hospitales exentos de impuestos deben informar sobre sus actividades de beneficio comunitario.

Pero basados ​​en sus propios informes, estos hospitales claramente podrían estar haciendo más. Una revisión de POLITICO de las actividades de beneficio de la comunidad reportadas por estos principales hospitales encontró que las organizaciones contaban actividades como patrocinar carreras y dar conferencias sobre su gasto en beneficios comunitarios. Muchos de los dólares que los hospitales reportan como “beneficio comunitario” son más precisamente un truco de contabilidad: el déficit que los hospitales incurren cuando Medicare o Medicaid reembolsan el hospital a un precio inferior al de la organización.

Idelson, de National Nurses United, dice que esto se compara con los exámenes de su propia organización, que ilustran que los hospitales abordan estas inversiones como “grandes negocios” y los programas de beneficios comunitarios son con demasiada frecuencia “sus esquemas de mercadeo”.

“El personal del hospital va a una maratón y repartiendo botellas de agua, y el hospital la está llamando un beneficio de la comunidad”, agregó. “Para nosotros, un beneficio comunitario es algo que realmente mejora la salud de una comunidad”.

Esa es una razón por la cual los líderes cívicos en Baltimore y más allá afirman que quieren que los hospitales gasten aún más en lo que se conoce cada vez más como “salud de la población” o que abordan las necesidades sociales de los residentes para que no tengan que visitar el hospital en primer lugar . Pero no hay ningún requisito formal para hacerlo. Y porque los hospitales son tan profundamente embolsados, las instituciones de larga duración, pueden esperar a muchos aspirantes a reformadores.

“¿Cómo convencer a una organización que ha existido durante décadas cuando sólo estás allí por algunos años? Es un desafío “, dijo Abdul El-Sayed, quien se desempeñó como director de salud de Detroit entre 2015 y 2017. Ahora se postula para gobernador de Michigan. El-Sayed trabajó con hospitales para asegurar las inversiones públicas, como la detección de plomo, una cuestión que preocupa a los residentes de una ciudad a pocos kilómetros de Flint, pero dijo que tenía problemas para ganar compromisos.

Hospitales en guerra

Las luchas de El-Sayed y otros líderes estatales y locales ilustran lo que la mayoría de los reformadores ya saben: La mejor manera de presionar a los hospitales para que hagan más por sus comunidades es a nivel federal.

Y la mejor oportunidad vino en 2009, mientras que el Congreso se estaba preparando para lo que se convertiría en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Ya se recuperaron de la recesión, los hospitales sin fines de lucro estaban dispuestos a pagar $ 13 mil millones adicionales en impuestos si su estado cambiaba.

Pero hubo algunos argumentos fuertes a favor de ella, al menos políticamente. Los principales hospitales de enseñanza siguieron siendo atrapados persiguiendo dólares de pacientes que eran demasiado pobres para pagar, como cuando The Wall Street Journal detalló cómo el prestigioso hospital de Yale-New Haven estaba poniendo enormes gravámenes sobre los pacientes pobres y sus familias – La vieja tintorera pagando poco a poco los miles de dólares de interés por el tratamiento del cáncer de su esposa. Había muerto 20 años antes.

Los legisladores encabezados por Grassley, el poderoso republicano de Iowa, consideraron que la mejor respuesta sería que el gobierno federal apriete la brecha que dejó a esos hospitales de alto perfil -y casi 3.000 otros- esencialmente definen si merecían estar exentos de impuestos.

Así que los hospitales fueron a la guerra.

La historia interior de cómo las exenciones de impuestos de hospitales factorizadas en las negociaciones ACA fue ampliamente ignorado en el momento y, hasta ahora, en su mayoría incalculable.

Pero comienza con Grassley, de 83 años, el senador que sigue siendo el investigador más fiable del Congreso de las organizaciones benéficas y sus conductas poco caritativas, dijeron a POLITICO más de una docena de funcionarios actuales y antiguos del Senado. Y tal vez nunca se hubiera involucrado si no fuera por la Cruz Roja Americana – y los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001.

Como The New York Times y otros reportaron en 2002, la Cruz Roja recibió casi mil millones de dólares en donaciones en los siete meses posteriores a los ataques. Pero los ejecutivos de la Cruz Roja decidieron no ofrecer esas contribuciones enteramente como alivio, eligiendo depositar casi 400 millones de dólares en lugar de gastarlo de inmediato. Eso no encajaba bien con Grassley, entonces el miembro de alto rango del Comité de Finanzas del Senado, quien dirigió una investigación sobre las operaciones del grupo, acusó a su jefe de tratar de engañar al Congreso y, en última instancia,

(Hasta el día de hoy, Grassley sigue siendo escéptico con respecto a la Cruz Roja y en junio de 2016 publicó un informe de 309 páginas en el que concluía que la Cruz Roja manejaba mal sus esfuerzos de socorro en Haití y en marzo reintrodujo legislación para aumentar la transparencia de la organización.

La batalla con la Cruz Roja comenzó un patrón de años. Una organización sin fines de lucro bien considerada obtendría atención por mal manejo de sus fondos. Un periódico lo escribiría. Grassley entraría en acción con peticiones detalladas y citaciones, lo que en última instancia lo llevaría a un conflicto con ministerios cristianos, conservatorios de naturaleza e incluso con United Way.

Es un “buen chico del gobierno”, dijo el ex senador Max Baucus (D-Mont.), Quien alternó con Grassley como presidente del Comité de Finanzas o miembro del ranking durante años y se unió a las investigaciones sobre organizaciones caritativas. Su asociación tenía la intención de trascender el partidismo, dicen los dos hombres. (“Si Chuck te pregunta algo, es como si te lo pidiera”, dijo Baucus una vez a los funcionarios que estaban arrastrando los talones para responder a una petición de Grassley).

“No teníamos un subcomité de organizaciones sin fines de lucro, pero si lo hicimos, Grassley habría sido la presidenta”, dijo Russ Sullivan, que se desempeñó como principal asistente de Baucus.

Para 2005, Grassley era el presidente del Comité de Finanzas y había encontrado un blanco importante para sus investigaciones: Los 3.000 hospitales sin fines de lucro de la nación, que habían pasado décadas apartándose de sus misiones caritativas originales y actuando cada vez más como grandes empresas .

“Los hospitales estaban demandando a pacientes que no podían pagar”, dijo Theresa Pattara, quien era un empleado del IRS asignado al Comité de Finanzas de la época. “Era como tratar de obtener sangre de una piedra.”

El IRS había exigido una vez que los hospitales exentos de impuestos ofrecen atención gratuita o muy descontados a los pacientes pobres. Pero después de la creación de Medicare y Medicaid, que redujo drásticamente el número de pacientes indigentes, los hospitales en 1969 consiguió que la agencia relajara sus reglas y les permitiera mantener sus valiosas exenciones si proporcionaban “beneficio comunitario”, una definición más amplia que Incluyó el cuidado caritativo pero también otras actividades que avanzaron la salud de los pacientes. Muchos hospitales incluían construcción nueva, gastos de capital, incluso beneficios ejecutivos como beneficios comunitarios.

Grassley, que dirigió una investigación de varios años sobre el comportamiento de 10 hospitales y sistemas de salud, incluyendo la Clínica Cleveland y el Hospital Presbiteriano de Nueva York, convocó una serie de audiencias embarazosas para la industria del cuidado de la salud. En una audiencia de septiembre de 2006, insinuó que las prácticas básicas – desde la remuneración de los ejecutivos hasta la estructura de la junta directiva – debían ser revisadas.

“Algunos ejecutivos de hospitales sin fines de lucro disfrutan de los mejores hoteles y las mejores comidas, todas subvencionadas por los contribuyentes”, dijo Grassley, mientras los líderes de la atención de la salud miraban nerviosamente. “Me resulta especialmente preocupante que el ejecutivo después del ejecutivo esté pagando las cuotas de los clubes de los países por los hospitales sin fines de lucro”.

Algunos ejecutivos de hospitales sin fines de lucro disfrutan de los mejores hoteles y excelentes comidas, todas subvencionadas por el contribuyente.
– Senador Chuck Grassley (R-Iowa)

La industria hospitalaria se defendió. Los principales sistemas sacaron campañas publicitarias que promocionaban su trabajo caritativo. Los hospitales se movieron rápidamente para revelar voluntariamente su gasto en beneficios comunitarios y comenzaron a publicar nuevos informes anuales. La poderosa Asociación Americana de Hospitales movilizó a sus cabilderos para tratar de ganar a los congresistas. Pero Grassley mantuvo la presión.

“Grassley haría que los senadores vinieran y dijeran, ‘¿por qué molestan al único hospital de mi distrito?'”, Recordó Pattara. Pero el senador de Iowa no retrocedió, habiendo memorizado resmas de estadísticas, como los salarios de millones de dólares de los ejecutivos, como un contraargumento. “Grassley diría, ‘¿sabes lo que están pagando a su CEO?’ Y los congresistas se sorprenderían “, agregó Pattara. “Me encantó Grassley por eso.”

Las investigaciones de Grassley y el creciente escrutinio público invitaron a más investigaciones. Un informe del Comité Conjunto sobre Tributación, solicitado por Bill Thomas, presidente de la Cámara de Diputados de la Cámara de Representantes, concluyóque la industria hospitalaria en 2002 obtuvo 12.600 millones de dólares en ahorros fiscales, ya que no sólo escapó a ingresos, -excedió la deuda para financiar proyectos importantes. Los beneficios financieros para esos hospitales eran incluso más grandes; Por ejemplo, la cifra no incluía los miles de millones de dólares en donaciones libres de impuestos que los hospitales también recibían cada año.

En 2007, Grassley estaba abiertamente flotando la idea de que los hospitales deben proporcionar al menos el 5 por ciento de sus ingresos a cambio de exención de impuestos. Pero los asesores dicen que esto fue en su mayor parte un truco de negociación para asustar a la industria en lugar de luchar por los requisitos explícitos en los hospitales para proporcionar atención caritativa o ser gravados.

Grassley empujó para requisitos de la divulgación en lugar de otro. El IRS terminó rediseñando su Formulario 990, el documento que las organizaciones benéficas deben presentar anualmente, y agregando una nueva sección – Anexo H – que específicamente requería que los hospitales detallaran sus actividades de beneficio comunitario.

Grassley tenía algunas razones para evitar medidas más punitivas en los hospitales. Uno de ellos era que no quería ser un republicano que estaba vinculado a la imposición de nuevos impuestos, dicen los asesores, sino más bien visto como un legislador que brilló una luz sobre los sectores oscuros. Otra era que el comité se basaba principalmente en anécdotas y su propia investigación limitada sobre la industria de un billón de dólares.

“Idealmente, usted legisla a partir de hechos y datos”, dice Pattara, que regresó al IRS para trabajar en la nueva adición de la Lista H. “Y todavía no había suficientes datos” para pedir una nueva legislación para remodelar la industria hospitalaria.

Cavando para una batalla

Los hospitales habían escapado a la mayor amenaza: Nuevas regulaciones federales. Pero todavía estaban preocupados por una serie de desafíos locales, impulsados ​​por los generales del fiscal estatal después de que los reguladores en Illinois en 2003 despojaron a un par de hospitales de sus exenciones de impuestos a la propiedad.

La Clínica de Cleveland quedó atrapada en una de esas peleas después de que trató de obtener exenciones para un par de oficinas satelitales y los reguladores locales dijeron que los edificios no estaban proporcionando el cuidado caritativo necesario. La batalla se prolongó durante más de una década antes de que el jefe de impuestos republicanos de Ohio invirtiera en 2012 la negativa de la administración demócrata de los recortes de impuestos a la propiedad.

 

Para los líderes estatales oportunistas, sin fines de lucro, los hospitales representan una oportunidad de hacer una declaración importante – y recuperar algunos impuestos como el estado de ingresos fue disminuyendo. La fiscal general de Illinois, Lisa Madigan, empujó un proyecto de ley en 2006 que habría requerido que los hospitales gastaran el 8 por ciento de su presupuesto operativo en atención caritativa. Los abogados generales en Kansas, Minnesota, Ohio y otros estados también comenzaron a investigar el gasto de los hospitales y presionar para establecer definiciones más estrictas de los estándares de beneficios comunitarios.

Los hospitales crearon, con la Asociación Americana de Hospitales proporcionando cobertura aérea y refinando la mensajería de la industria. Los anuncios comenzaron a cubrir las capitolias del estado, cantando las alabanzas de los hospitales de enseñanza locales. Los líderes de atención de la salud comenzaron a lanzar agresivamente informes, promocionando su gasto en beneficios de la comunidad. Organizaciones nacionales surgieron para ofrecer comunicaciones de crisis sobre cómo los sin fines de lucro podrían preservar su estatus.

En Illinois, el proyecto de ley Madigan fue derrotado, ya que los hospitales en repetidas ocasiones alejaron a los legisladores de la imposición de nuevos requisitos legislativos en su atención caritativa, En cambio, el Estado acabó simplemente convocando comisiones y ofreciendo recomendaciones. Fue un estudio de caso sobre cómo descarrilar la legislación. La industria “tiene una tremenda influencia en [capital del estado] Springfield y ha sido capaz de diluir las propuestas de cuidados caritativos, para que sean sin sentido,” James Unland, un consultor del hospital, dijo en ese momento. Una ley subsiguiente de 2012 que eximió a los hospitales de Illinois de los impuestos a la propiedad si cumplían ciertos estándares de caridad, ha estado vinculada en litigios por años.

Las batallas regionales también ponen en alerta a los hospitales sin fines de lucro: si no eran cuidadosos y proactivos, sus exenciones fiscales de propiedad de décadas podrían desaparecer si una junta local o distrito escolar decidiera moverse contra ellos.

Razón de tener confianza

De vuelta en Washington a finales de 2008, los demócratas habían reclamado el control del Congreso y estaban preparando su proyecto de ley de salud. También estaban estudiando la mejor manera de negociar con la industria del cuidado de la salud, que había resistido ferozmente a las reformas de la salud de la era Clinton y, en última instancia, ayudó a matarlos. Esta vez, el equipo de Baucus razonaba, necesitaban que todos los grupos comerciales fueran a la mesa – y los mantuvieran allí.

“Hicimos todo este análisis de cada sector en la ACA”, dijo un ex ayudante del Senado que ayudó a elaborar el proyecto de ley. “¿Qué tienen que ganar? ¿Qué tienen que perder? ¿Qué es lo que más temen?

Para los hospitales, la pérdida de la exención de impuestos estado estaba en su lista de posibles puntos de dolor, y que dio a los demócratas una moneda de cambio con la industria influyente. “Mientras ganaran en las partes, podrías presionar sobre las pérdidas”, dijo el ayudante.

También dio a los demócratas una zanahoria para tratar de ganar a Grassley, mientras Baucus buscaba votos republicanos con la esperanza de convertir la legislación de su comité en salud en un proyecto de ley bipartidista.

Baucus tenía razones para estar seguro de que su colaborador de larga data apoyaría un importante impulso en el cuidado de la salud. En un plan que no se ha informado previamente, los dos hombres se acercaron a ir a las campañas de McCain y Obama a finales de 2008 en un intento por conseguir un compromiso -de quien fuera presidente- de trabajar en la reforma de la salud en 2009. La idea Se remontan a 2001, cuando Baucus cruzó el pasillo para trabajar en la reforma fiscal con Grassley después de las polémicas elecciones presidenciales del año anterior.

Los dos senadores en última instancia no hicieron su lanzamiento común a los campos de McCain y de Obama. “Simplemente no pudimos apretar el gatillo”, dijo Sullivan, el asistente clave de Baucus. Pero sentó las bases para las negociaciones. “Baucus estaba convencido de que Grassley estaría dispuesto a unirse a él en la legislación de salud”, agregó Sullivan.

Antes de la ACA, “ni siquiera estábamos contemplando la promulgación de nada en torno a los hospitales exentos de impuestos”, dijo Pattara, que se había reincorporado al Comité de Finanzas como abogado fiscal de los republicanos en 2008.

A principios de 2009, las tácticas de los demócratas parecían estar funcionando, ya que los hospitales en las negociaciones y Grassley expresaron su apoyo a un compromiso de reforma de la salud. Un documento de política de mayo de 2009 sobre las propuestas para financiar la expansión de la cobertura de salud – coautorizada por Baucus y Grassley – planteaba el requisito de que los hospitales “proporcionen un nivel mínimo anual de asistencia caritativa”.

Los primeros borradores de la legislación de la ACA incluían específicamente nuevas restricciones sobre si los hospitales podían calificar como exentos de impuestos, como una donación a Grassley. Pero no fue una alta prioridad para Baucus y otros demócratas.

“Las cosas en las que los demócratas estaban enfocados eran sobre todo cobertura [de seguros] y subsidios”, dijo un ex asesor. “Todo el mundo tenía un proyecto de mascotas allí – y prestaron atención a su proyecto de mascotas.”

Al otro lado de la mesa, había un cisma entre los cabilderos del hospital. La Catholic Health Association, que estaba trabajando con la administración Obama en el proyecto de ley de reforma, definió explícitamente el beneficio de la comunidad como servicios prestados. Pero la Asociación Americana de Hospitales, que fue más combativa en sus negociaciones en torno al proyecto de ley, tomó una postura más dura sobre las exenciones fiscales: Quería una definición más amplia de la comunidad de beneficios que incluyó malos pagos de los pacientes e incluso Medicare y Medicaid.

Mientras tanto, la Federación de Hospitales Americanos -el grupo de cabildeo con fines lucrativos- había producido evidencia de que sus miembros, que pagaban impuestos, proporcionaban tanto cuidado caritativo como sus compañeros sin fines de lucro.

La incapacidad de la industria para alinear su mensaje obstaculizó su propia posición negociadora. Pero los grupos de presión de la Catholic Health Association y la American Hospital Association acordaron: No podían firmar ninguna medida que revocara la exención. Era demasiado valioso. Grandes sistemas de salud estaban recibiendo decenas de millones de dólares en beneficios anuales de sus exenciones fiscales.

Así que martillaron un compromiso: Los hospitales tendrían que llevar a cabo una evaluación de las necesidades de salud de la comunidad cada tres años e informar sus hallazgos al IRS. Los hallazgos tendrían que incorporar una amplia retroalimentación de los mandantes de los hospitales, ser publicitados “ampliamente” y llevar a cambios cuando sea necesario. Las evaluaciones ayudarían al IRS a determinar si las exenciones de impuestos estaban justificadas y si los hospitales no cumplían, tendrían que pagar un impuesto de $ 50,000. El proyecto de ley también formalizó una serie de cambios en las políticas hospitalarias, como exigirles que divulguen sus reglas de asistencia financiera.

A pesar de todo, la propuesta tenía relativamente poca mordida, y el resto de los incentivos ofrecidos por los negociadores -como la ampliación de la cobertura de la ley de salud- fueron bastante generosos para la industria. Los hospitales pusieron públicamente su apoyo detrás de la ACA en julio de 2009.

“Su mejor juego fue regarla tanto como sea posible y patearla a la Tesorería para que sea difícil de implementar”, dijo un ex asesor, haciendo referencia a las nuevas revisiones de necesidades de la comunidad.

Los grupos de presión de los hospitales están de acuerdo: su estrategia fue demorar y centrarse en artículos de mayor cuota, como cambios a corto plazo en los pagos de Medicare. “Sabíamos que no podíamos luchar contra la idea de una mayor transparencia”, dijo un cabildero que sigue siendo empleado de la industria. “Elegimos nuestras batallas y esperamos que Grassley no haga mucho ruido”.

Pero Grassley tenía sus propios problemas. Asediado por los manifestantes en los ayuntamientos y atacado por los activistas del partido del té en agosto, el senador de Iowa en última instancia, señaló que no podía apoyar la legislación ACA. La industria del hospital permaneció mamá como Grassley abandonó.

“Una vez que Grassley no fue parte de él, no volvieron a nosotros y dijeron, OK, ahora que él no está a bordo, queremos sacar esto”, dijo un ex ayudante demócrata.

Los cabilderos de los hospitales dicen que fue una decisión deliberada. “Los años anteriores habían dejado claro, esta fue una cuestión perdida para nosotros”, dijo un cabildero. “Cuanto menos hablamos de exenciones de impuestos, mejor”.

Sullivan, ayudante clave de Baucus, ayudó a rastrear la provisión y se aseguró de que permaneciera en la factura final.

Una vez más, la industria hospitalaria había esquivado un gran desafío a sus exenciones fiscales, quizás la más significativa en 40 años.

¿Quién debe ser una organización sin fines de lucro?

El desglose de las nuevas evaluaciones de caridad y de los hospitales de investigación recayó en el IRS, que pasó varios años trabajando en la nueva sección de impuestos de 501 (r) y otras provisiones tributarias de la ACA – los cambios más significativos en el código tributario desde 1986 .

Pero las revisiones de la caridad forzaron al IRS en una posición inusual, los personales anteriores que trabajaron en la puesta en práctica del ACA dijeron a POLITICO: La agencia realmente no tenía la experiencia o la maestría para determinarse si los hospitales deben ser sin fines de lucro.

“Usar el IRS como un instrumento para alcanzar estas metas importantes … no era el mejor ajuste”, dijo Jason Levitis, que dirigió la implementación del Departamento del Tesoro de las regulaciones de Obamacare. “¿Por qué es el IRS el que queremos estar investigando el negocio de los hospitales acerca de cómo están sirviendo a la gente pobre?”

El IRS ha evitado en gran medida las batallas por la revocación de la exención de impuestos, ya sea para los hospitales o cualquier otra organización. La pelea más destacada de la agencia fue una batalla de dos décadas sobre el estado exento de impuestos de la organización de Cienciología, que terminó después de que el IRS estuviera abrumado con pleitos y finalmente concedió la solicitud de Scientology para ser considerada como una iglesia.

“No es una pelea que el IRS quiere tener”, dijo un empleado actual, refiriéndose al proceso a menudo políticamente cargado de eliminar el estatus de exención de impuestos de un grupo.

Massachusetts General Hospital en el centro de Boston. (Getty)

En cambio, Levitis y otros sugieren que las agencias de salud de la administración deberían haber desempeñado un papel central en la determinación de si los hospitales deberían estar exentos de impuestos. “Piensa en la competencia institucional”, dijo Levitis. “Si tuvieras que elegir una entidad gubernamental … para estar policiando el estado exento de impuestos, es el IRS [realmente] la agencia con competencia institucional – o hay una mejor opción?”

Mientras tanto, los estándares ACA no son lo suficientemente específicos como para dar a cualquier agencia una guía clara sobre cuándo eliminar el estado exento de impuestos, se quejan los críticos.

Las evaluaciones de las necesidades de salud de la comunidad son fáciles de jugar, dijeron los expertos familiarizados con las revisiones a POLITICO. Un consultor le dijo a POLITICO que recibiera una llamada de ejecutivos que estaban desesperados y necesitaban ayuda antes de someter la evaluación de su hospital; El consultor terminó dictando el lenguaje de valores por teléfono, nunca habiendo visitado el hospital ni su comunidad. “Son una broma”, dijo el consultor sobre las normas ACA, argumentando que las revisiones son en su mayoría un ejercicio de relaciones públicas.

Ningún hospital ha perdido su exención de impuestos debido a las nuevas medidas en la ACA.

Sin embargo, los hospitales han tenido dificultades para cumplir incluso con los requisitos relativamente ligeros de la ley. A partir de una revisión del IRS el año pasado, un tercio de los hospitales encuestados habían sido referidos para verificaciones de cumplimiento adicionales.

El IRS ha tenido sus propios problemas, al no presentar los informes anuales requeridos al Congreso sobre lo que se ha aprendido sobre el cumplimiento de los hospitales. Esa ha sido una fuente de frustración para Grassley, quien a pesar de no votar por la ACA, ha molestado a la agencia para cumplir con sus responsabilidades bajo la ley.

También es demócratas molestos. “El problema es que el Poder Ejecutivo, primero bajo el Presidente Obama y ahora bajo el Presidente Trump, no ha cumplido y hecho su trabajo bajo la ley”, dijo Sullivan.

Una lucha olvidada

No está claro quién, si alguien, llevará la antorcha para las nuevas regulaciones o incluso prod el IRS para poner más dientes en su descuido. Grassley ha pasado a presidir el Comité Judicial del Senado, donde su jurisdicción está menos centrada en asuntos hospitalarios de lo que era cuando dirigía el Comité de Finanzas. Varios de sus antiguos empleados ahora trabajan directamente para los hospitales o en nombre de ellos.

Un ex asistente de Grassley señala que desde que la Casa Blanca de Trump está impulsando la idea de grandes reformas tributarias, existe la oportunidad de revisar cómo se tratan las exenciones de impuestos de los hospitales. Pero el Partido Republicano históricamente ha estado vacilando en moverse contra los hospitales, y la cuestión del estatus de exención de impuestos de los hospitales no está en la mesa en las negociaciones para revocar y reemplazar a Obamacare.

Mientras tanto, muchas comunidades que luchan se enfrentan a un dilema difícil: si presionan a los hospitales para que hagan más por las familias y los niños que viven cerca de ellos, se arriesgan a alienar el negocio local que está creciendo.

Para muchas ciudades más pobres, los hospitales han surgido como instituciones ancladoras, mientras que sectores como la industria manufacturera mueren. Los siete principales hospitales revisados ​​por POLITICO emplean a unas 150.000 personas en sus campus principales. Alrededor de 35.000 personas trabajan para la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, solo – el equivalente a alrededor del 30 por ciento de toda la población de la ciudad.

Presionados por funcionarios de la ciudad, algunos hospitales exentos de impuestos han generado contribuciones voluntarias, conocidas como pagos en lugar de impuestos, o PILOTs, para ayudar a compensar el costo de los servicios de la ciudad como la policía y la protección contra incendios. Pero esos pagos suelen ser una pequeña fracción del costo real de esos servicios, mientras que el valor de las exenciones fiscales de los hospitales sigue aumentando.

El Massachusetts General Hospital de Boston habría debido más de $ 55 millones el año pasado si era imponible. En cambio, la ciudad solicitó que el hospital pague menos de $ 7 millones a través de su programa PILOT.

Hattie Mack, de 89 años, que ha vivido cerca de la Clínica de Cleveland durante décadas, ha visto surgir lotes vacíos y vecinos se alejan. La vista desde el hospital ofrece un vistazo a la ciudad. (M. Scott Mahaskey / Político) | Lea más acerca de la Cleveland Clinic →

National Nurses United ha empujado repetidamente la legislación que requeriría que los hospitales gastaran un porcentaje de sus ingresos en el cuidado de la caridad – una oferta que los ejecutivos del hospital han luchado. El proyecto de ley fue el más cercano a romper en California, aunque se ha reunido una y otra vez por el cabildeo agresivo. Martin Gallegos, de la Asociación de Hospitales de California, y ex asambleísta de California, advirtió a sus antiguos colegas en la Legislatura en 2013 que la legislación “impone normas vagas e irrealistas a los hospitales sin fines de lucro”.

Los mejores hospitales esperan obtener ventaja política manteniendo estratégicamente vínculos con prestigiosos líderes cívicos. El tablero de Hopkins está lleno de hijos e hijas influyentes y conocidos de Baltimore. El vicepresidente era un alto funcionario de la CIA y el director general de Alex, con sede en Baltimore. Brown & Sons, la empresa de banca de inversión más antigua de la nación.

Por supuesto, no es popular tener en los hospitales, que tienen reputaciones como salvavidas, y los legisladores no han mostrado interés en una lucha política sostenida. Luke Ravenstahl, entonces alcalde de Pittsburgh, inició una demanda contra UPMC en 2013, buscando decenas de millones de dólares que dijo que la ciudad estaba perdiendo impuestos. UPMC contorsionó y el sucesor de Ravenstahl abandonó la lucha en 2014, diciendo que quería negociar PILOTs “de buena fe” con UPMC y otras organizaciones sin fines de lucro. Tres años más tarde, esas negociaciones continúan sin un trato.

Pero para curvar verdaderamente la curva de costos del cuidado de la salud, los formuladores de políticas necesitan conseguir que los hospitales hagan más por sus vecinos necesitados mientras que controlan los costos de la fuga, dijo Anderson, economista de la Universidad Johns Hopkins. Para toda la atención en los malos actores y prácticas del sector farmacéutico, sólo el 10 por ciento del gasto en atención de salud está en medicamentos recetados. En su lugar, más del 30 por ciento del gasto en atención de salud va hacia los hospitales – que asciende a más de 1 billón de dólares por año.

Los impuestos son una manera de capturar esos dólares y canalizarlos en las inversiones necesarias. Y mientras la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se mantenga – e incluso si se va – los hospitales exentos de impuestos tienen el deber de usar todos los dólares extra para hacer más por sus comunidades, dicen defensores y analistas.

“Los hospitales exentos de impuestos podrían absolutamente estar haciendo más, dado lo que están ahorrando”, dijo Lauren Taylor, coautora de “The American Health Care Paradox”. “Veo una verdadera oportunidad para que los hospitales con visión de futuro hagan inversiones En las comunidades locales que hacen dos cosas a la vez. Los dólares inteligentemente invertidos podrían tanto [proteger] las exenciones de impuestos – y reducir el riesgo financiero al mejorar la salud de la comunidad “.

Los informes para esta historia fueron apoyados por una concesión del fondo de la Commonwealth a través de la asociación de los periodistas de la atención sanitaria.

Copia editado por Sushant Sagar y Kevin Barnard. Producción adicional de Jon McClure y Lily Mihalik.

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